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WEBエントリーフォーム

以下のフォームに必要事項をご入力の上、送信してください。

送信ボタンを押しても受付完了メールが届かない場合はお手数ですがメールかお電話にてご連絡ください。
MAIL：nheisei-kouhou@heisei-iryo.ac.jp　
TEL：0120-134-634

  • 【@heisei-iryo.ac.jp】の受信を許可してください。
  • WEBエントリーができない方は「募集要項」をお取り寄せの上、AOエントリーシートをご利用ください。
  • 来校(エントリー資格取得)後にエントリーをお申し込みください。
志望学科必須
併修志望学科

1年次から併修を志望する場合のみ選択してください。
AO面談希望日必須
氏名必須
フリガナ必須
性別必須
生年月日必須 西暦年 月 日 歳
住所必須
  • 都道府県
  • 市区町村
  • 番地
  • 建物名
連絡先TEL必須
連絡がつながりやすい
曜日・時間帯任意
メールアドレス必須
メールアドレス(確認)必須
顔写真必須 ファイル名はいります

3ヵ月以内に撮影した写真(上半身・正面・無帽)
学歴(高等学校以降)必須
在学校名または出身校名
立
科
高校卒業年または卒業予定年
西暦年 月
入力欄を追加する
在学校名または出身校名
学部 学科
卒業年または卒業予定年
西暦年 月

その他をお選びの方のみ記入してください。

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在学校名または出身校名
学部 学科
卒業年または卒業予定年
西暦年 月

その他をお選びの方のみ記入してください。

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在学校名または出身校名
学部 学科
卒業年または卒業予定年
西暦年 月

その他をお選びの方のみ記入してください。

高等学校卒業程度認定試験(旧大学入学資格検定)の合格年月
西暦年 月
高等学校卒業程度認定試験(旧大学入学資格検定)を合格されている方はこちら
職歴(最近のものから記入)
勤務先名
就業期間
入力欄を追加する
勤務先名
就業期間
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勤務先名
就業期間
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勤務先名
就業期間
入力欄を追加する
勤務先名
就業期間
あなたは2023年3月高等学校
卒業見込みの方ですか必須

2023年3月に高等学校卒業見込みの方は、保護者または高等学校担任教諭の署名が必要です。
募集要項P14「AO入試(専願)エントリーシート」に署名していただき、その箇所がはっきり見える写真を添付してください。

ファイル名はいります

AO入試志願理由書選考につながる大切なものです。あなたの考えをしっかり記載してください。

本校を志望した理由必須

300文字程度
自己PR必須
  • 300文字程度
  • あなたが強調したい能力や活動などを具体的に示し、自分自身をPRしてください。
入学後の抱負必須

300文字程度
募集要項
募集要項

2023年度募集要項

入学金・授業料、入試日程など入学に関する募集要項に関する資料をこちらからダウンロードしていただけます。

P14以降の提出書類につきましては、PDFのプリントアウトは使用できません。お手数ですが、必ず資料請求にて本紙をお取り寄せのうえ、書類をご提出ください。