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WEBエントリーフォーム

以下のフォームに必要事項をご入力のうえ、送信してください。

送信ボタンを押しても受付完了メールが届かない場合はお手数ですがメールかお電話にてご連絡ください。
MAIL：nheisei-kouhou@heisei-iryo.ac.jp　
TEL：0120-134-634

  • 【@heisei-iryo.ac.jp】の受信を許可してください。
  • WEBエントリーができない方は「募集要項」をお取り寄せのうえ、AOエントリーシートをご利用ください。
  • 来校(エントリー資格取得)後にエントリーをお申し込みください。
志望学科必須
併修志望学科

1年次から併修を志望する場合のみ選択してください。
AO面談希望日必須
氏名必須
フリガナ必須
性別必須
生年月日必須 西暦年 月 日 歳
住所
(建物名・部屋番号まで記入)必須
  • 都道府県
  • 市区町村
  • 番地
  • 建物名
連絡先TEL必須
連絡がつながりやすい
曜日・時間帯任意
メールアドレス必須
メールアドレス(確認)必須
顔写真必須 ファイル名はいります

3ヵ月以内に撮影した写真(上半身・正面・無帽)
学歴(高等学校以降)必須
在学校名または出身校名
立
科
高校卒業年または卒業予定年
西暦年 月
入力欄を追加する
在学校名または出身校名
学部 学科
卒業年または卒業予定年
西暦年 月

その他をお選びの方のみ記入してください。

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在学校名または出身校名
学部 学科
卒業年または卒業予定年
西暦年 月

その他をお選びの方のみ記入してください。

入力欄を追加する
在学校名または出身校名
学部 学科
卒業年または卒業予定年
西暦年 月

その他をお選びの方のみ記入してください。

高等学校卒業程度認定試験(旧大学入学資格検定)の合格年月
西暦年 月
高等学校卒業程度認定試験(旧大学入学資格検定)を合格されている方はこちら
職歴(最近のものから記入)
勤務先名
就業期間
入力欄を追加する
勤務先名
就業期間
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勤務先名
就業期間
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勤務先名
就業期間
入力欄を追加する
勤務先名
就業期間
あなたは2024年3月高等学校
卒業見込みの方ですか必須

2024年3月に高等学校卒業見込みの方は、保護者または高等学校担任教諭の署名が必要です。
募集要項P14「AO入試(専願)エントリーシート」に署名していただき、その箇所がはっきり見える写真を添付してください。

ファイル名はいります

AO入試志願理由書選考につながる大切なものです。あなたの考えをしっかり記載してください。

本校を志望した理由必須

300文字程度
自己PR必須
  • 300文字程度
  • あなたが強調したい能力や活動などを具体的に示し、自分自身をPRしてください。
入学後の抱負必須

300文字程度
募集要項
募集要項

2024年度募集要項

入学金・授業料、入試日程など入学に関する資料をこちらからダウンロードしていただけます。

P14以降の提出書類につきましては、PDFのプリントアウトは使用できません。お手数ですが、必ず資料請求にて本紙をお取り寄せのうえ、書類をご提出ください。